Das amerikanische Wirtschaftssystem gründet auf dem privaten, freien Unternehmertum und der “Eigenverantwortung“, die der Schriftsteller und Dozent Ralph Waldo Emerson als eine von den Amerikanern geschätzte Tugend befürwortet. Viele sehen es in der Tat als eine Sache der Ehre an, sich um sich selbst zu kümmern. Dennoch steht denjenigen, die zeitweise oder dauerhaft bedürftig sind, vielfältige Unterstützung durch die Regierung zur Verfügung. Dieses Kapitel beleuchtet zwei Bereiche, in denen Unterstützung gewährt werden kann: die Bereiche Sozialhilfe und Gesundheitsfürsorge.

GESCHICHTE DER STAATLICHEN UNTERSTÜTZUNG

In den Vereinigten Staaten war die Hilfe für Arme traditionell Aufgabe privater Wohlfahrtsorganisationen oder von Kommunalregierungen. Neue Einwanderer waren hauptsächlich von Landsleuten abhängig, die bereits eingewandert waren, um ihnen beim Aufbau einer neuen Existenz zu helfen. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts und am Anfang des 20. Jahrhunderts führten mehrere europäische Länder staatliche Wohlfahrtsprogramme ein. Aufgrund der schnellen Industrialisierung und der Verfügbarkeit von Ackerland, Gegebenheiten, die die Annahme zu bestätigen schienen, dass jeder, der arbeiten wollte, auch einen Job finden konnte, fasste diese Bewegung in den Vereinigten Staaten nur langsam Fuß.

Die Weltwirtschaftskrise, die 1929 begann, zerstörte diesen Glauben. Zum ersten Mal in der Geschichte der Vereinigten Staaten verlor eine erhebliche Anzahl Amerikaner ihren Arbeitsplatz, bedingt durch den Misserfolg zahlreicher Banken und Unternehmen. Präsident Herbert Hoover glaubte, dass Unternehmen, wenn sie ohne die Einmischung der Regierung arbeiten könnten, die wirtschaftliche Situation korrigieren würden. In der Zwischenzeit verließ er sich bei der Unterstützung der Bedürftigen auf die Regierungen der Bundesstaaten und Kommunalregierungen, die dafür aber nicht über ausreichende finanzielle Mittel verfügten. Die meisten Amerikaner waren der Auffassung, dass Hoover nicht genug gegen die Weltwirtschaftskrise unternahm, und wählten 1932 Franklin D. Roosevelt zum Präsidenten.

Innerhalb weniger Tage nach Amtsantritt legte Roosevelt im US-Kongress Gesetzesvorschläge zur Wiederbelebung und Reform der Wirtschaft vor. Der Kongress stimmte fast allen Maßnahmen zu, die der Präsident gefordert hatte, und schon bald darauf schuf die Regierung Arbeitsplätze für hunderttausende von Menschen. Sie wurden in großen öffentlichen Projekten angestellt, wie dem Staudamm- oder Straßenbau, der Erneuerung öffentlicher Gebäude, der Errichtung elektrischer Systeme für ländliche Gemeinden und der Erhaltung von Naturräumen.

Die Mehrzahl der Programme, die während der Weltwirtschaftskrise begannen, waren zeitlich begrenzte Maßnahmen zur Linderung der wirtschaftlichen Situation, aber eines – die Sozialversicherung (Social Security) – wurde eine amerikanische Einrichtung. Die durch Gehaltsabzüge von der arbeitenden Bevölkerung finanzierte Sozialversicherung stellt sicher, dass Rentner ein bescheidenes monatliches Einkommen erhalten. Darüber hinaus erhalten diejenigen, die darauf angewiesen sind, über sie eine Arbeitslosen- oder Arbeitsunfähigkeitsversicherung sowie andere Unterstützung. Die Sozialversicherungsleistungen für Rentner können ab dem 62. Lebensjahr ausgezahlt werden, die meisten warten aber bis zum Alter von 65, wenn die Leistungen etwas höher sind. In der jüngeren Vergangenheit gab es Bedenken, dass die Sozialversicherung nicht über ausreichende finanzielle Mittel verfügen würde, um den Verpflichtungen im 21. Jahrhundert nachzukommen, wenn der Anteil der älteren Amerikaner voraussichtlich dramatisch ansteigt. Politiker haben diverse Möglichkeiten vorgeschlagen, um das erwartete Defizit auszugleichen, aber eine langfristige Lösung wird noch diskutiert.

In den Jahren seit Roosevelt haben andere amerikanische Präsidenten, insbesondere Lyndon Johnson in den Sechzigerjahren des 20. Jahrhunderts, soziale Programme aufgestellt. Dazu gehören Medicaid und Medicare, die an späterer Stelle besprochen werden, Lebensmittelmarken, Zertifikate, die verwendet werden können, um Lebensmittel zu erwerben sowie Sozialwohnungen, die auf Staatskosten gebaut und Personen mit niedrigem Einkommen zur Verfügung gestellt werden.

Bedürftige Amerikaner können sich auch an nicht-staatliche Stellen wenden, wenn sie Hilfe benötigen. Es gibt ein breites Spektrum privater Wohltätigkeits- und Freiwilligenorganisationen. Die freiwillige Arbeit in den Vereinigten Staaten nimmt zu, insbesondere unter Rentnern. Schätzungen besagen, dass fast 50 Prozent aller Amerikaner über 18 Jahren freiwillige Arbeit leisten und fast 75 Prozent aller Haushalte in den Vereinigten Staaten Geld für wohltätige Zwecke spenden.

DIE KOSTEN DES AMERIKANISCHEN LEBENSSTILS

Die Mehrheit der Amerikaner kann gut von dem eigenen Gehalt leben, ohne die Unterstützung durch ein universelles Sozialhilfesystem. Diese so genannten middle-class Americans (Mittelschicht-Amerikaner) sind im Allgemeinen Hauseigentümer, besitzen Autos, verreisen jedes Jahr und können ihren Kindern – zumindest teilweise – die College-Ausbildung finanzieren. Die Mehrheit der Amerikaner legt Geld auf Sparkonten zurück, um so größere Ausgaben tätigen zu können; viele investieren auch am Aktienmarkt in der Hoffnung, dass sich ihre Investitionen auszahlen.

Viele kaufen Versicherungen, besonders Lebens- und Krankenversicherungen. Häufig leistet das Unternehmen, für das sie arbeiten, einen Beitrag. Viele Unternehmen verfügen über Rentenpläne, innerhalb derer sie und ihre Angestellten Geld für die Renten zurücklegen. Zusammen mit den Zahlungen in die Sozialversicherung ermöglichen die Rentenpläne den amerikanischen Rentnern ein komfortables Leben. Für ältere Amerikaner, die langfristige Pflege außerhalb eines Krankenhauses benötigen, kann eine Pflegeeinrichtung auf der anderen Seite sehr teuer sein.

1993 wurde eine vierköpfige Familie mit einem Einkommen in Höhe von oder unter 14.763 Dollar als arm angesehen; in diese Kategorie fielen 15,1 Prozent der amerikanischen Familien. Zusätzlich zu den oben genannten Leistungen erhalten viele Familien unterhalb der Armutsgrenze monatliche Beihilfen, die von der Regierung Menschen mit zu geringem Einkommen zur Verfügung gestellt werden, um notwendige Dinge wie Lebensmittel, Kleidung und Unterkunft bezahlen zu können. Die bekannteste Form der Beihilfe wird durch ein Programm mit dem Namen Hilfe für Familien mit finanziell abhängigen Kindern (Aid to Families With Dependent Children – AFDC) gewährt. Das Programm wurde ursprünglich ins Leben gerufen, um Kindern zu helfen, deren Väter gestorben waren, es entwickelte sich aber zur Hauptquelle des regulären Einkommens von Millionen armer amerikanischer Familien.

Die Gesamtkosten aller staatlichen Hilfsprogramme – einschließlich der Sozialversicherung, Medicare, Medicaid und diverser Sozialhilfeprogramme – beläuft sich auf beinahe die Hälfte der Gesamtausgaben der Bundesregierung. Das stellt eine Verdopplung des Prozentsatzes dar, der in den Sechzigerjahren des 20. Jahrhunderts erreicht wurde.

DIE DEBATTE ÜBER SOZIALHILFE

Bestimmte Aspekte des amerikanischen Sozialhilfesystems – insbesondere die AFDC-Zahlungen – wurden in den Achtziger- und Neunzigerjahren des 20. Jahrhunderts kritisiert, und das System selbst wurde in den landesweiten Wahlen zu einem Wahlkampfthema. Im Präsidentschaftswahlkampf 1992 versprach der damalige Gouverneur Bill Clinton beispielsweise ein "Ende der Sozialhilfe, wie wir sie kennen". Viele Amerikaner der Mittelschicht lehnen die Verwendung ihrer Steuergelder zur Unterstützung derer, die sie (berechtigterweise oder nicht) als arbeitsunwillig ansehen, ab. Einige Kritiker argumentieren, dass die Abhängigkeit von Sozialhilfe zu einem Dauerzustand werden kann, da eine Generation der vorherigen in das System hineinfolgt. Einige Menschen glauben, dass das System junge Frauen dazu ermuntert, Kinder außerhalb der Ehe zu bekommen, da sich die staatlichen Beihilfen mit der Geburt jedes Kindes erhöhen. Andere Experten vertreten die Ansicht, dass erst einmal die Ursachen der Armut – ein Mangel an Bildung und Chancen – angegangen werden müssen; das Sozialhilfesystem ist alles, was die Armen von bitterer Not trennt.

Der Vorwurf, dass Sozialhilfeprogramme dazu neigen, Arme in Abhängigkeit zu halten und ihnen die Möglichkeit zu nehmen, die Kontrolle über ihr Leben auszuüben, hat zur Anpassung bestimmter staatlicher Programme geführt. So erlaubte die Regierung beispielsweise Mietern in Sozialwohnungsprojekten, die Gebäude zu kaufen und ihre Verwaltung zu übernehmen.

1996 wurde ein Konsens für breiter angelegte Maßnahmen gefunden. Durch ein neues Gesetz wurde die Sozialhilfe angepasst, indem AFDC durch staatlich geführte und durch Bundeszuschüsse finanzierte Beihilfeprogramme, ersetzt wurde. Das Gesetz beschränkt die im Verlaufe eines Lebens gewährte Sozialhilfe auf fünf Jahre, verlangt von arbeitsfähigen Erwachsenen nach zwei Jahren des Sozialhilfebezugs die Arbeitsaufnahme, schließt Sozialhilfe für legale Einwanderer aus, die nicht die amerikanische Staatsbürgerschaft angenommen haben und begrenzt den Erhalt von Lebensmittelmarken auf einen Zeitraum von drei Monaten, es sei denn, die Empfänger gehen einer Arbeit nach.

DAS ARZTWESEN IN DEN VEREINIGTEN STAATEN

Selbständige private Ärzte, die eine Gebühr für jeden Besuch eines Patienten verlangen, sind im amerikanischen Arztwesen die Regel. Die meisten Ärzte haben mit einem oder mehreren Krankenhäusern ihrer Gemeinde einen Vertrag. Sie überweisen ihre Patienten bei Bedarf an das Krankenhaus, das für gewöhnlich entsprechend der Anzahl der Tage, die der Patient dort verbleibt, und der Behandlung – Röntgenbestrahlung, Operationssäle, Untersuchungen – die er oder sie benötigt, Kosten in Rechnung stellt. Krankenhäuser werden von Städten, Bundesstaaten oder im Falle der Krankenhäuser für Veteranen, durch die Bundesregierung geführt. Andere werden durch Religionsgemeinschaften oder andere gemeinnützige Gruppen geführt. Wieder andere werden von Unternehmen unterhalten, die damit einen Gewinn erwirtschaften wollen.

In den vergangenen 30 Jahren sind die Kosten im Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten in die Höhe geschnellt. Die Gesundheitsausgaben sind von 204 Dollar pro Person im Jahr 1965 auf 3.299 Dollar pro Person im Jahr 1993 angestiegen. Ein Grund für den Anstieg der Kosten im Gesundheitssektor ist, dass der Beruf des Arztes zu den bestbezahlten Berufen in den Vereinigten Staaten gehört. Als Begründung für ihr hohes Einkommen wird oft die lange und kostspielige Ausbildung angeführt, die sie durchlaufen müssen. Die meisten angehenden Ärzte absolvieren eine vierjährige College-Ausbildung, die bis zu 25.000 Dollar pro Jahr kosten kann, bevor sie vier weitere teure Jahre an einer so genannten medical school (medizinischen Fakultät) verbringen. Viele junge Ärzte sind am Ende ihrer Ausbildung hoch verschuldet. Sie müssen noch weitere drei bis fünf Jahre in einem Krankenhaus verbringen, wo es lange Arbeitszeiten und ein relativ niedriges Gehalt gibt. Die Gründung einer Arztpraxis kann ebenfalls kostspielig sein.

Die neuen Geräte und Technologien zur Diagnose und Behandlung von Krankheiten sind ebenfalls teuer und die Fachleute, die sie bedienen, müssen gut ausgebildet sein. Ärzte und Krankenhäuser müssen eine Ärztehaftpflichtversicherung abschließen, um sich vor Gerichtsverfahren durch Patienten zu schützen, die sich nicht angemessen behandelt fühlen. Die Beiträge für diese Versicherung sind während der Siebziger- und Achtzigerjahre des 20. Jahrhunderts stark gestiegen.

BEZAHLUNG VON ARZTRECHNUNGEN

In den Vereinigten Staaten hat sich ein gemischtes System von privater und staatlicher Verantwortung für das Gesundheitswesen entwickelt. Die große Mehrheit der Amerikaner zahlt einen Teil ihrer Arztrechnungen durch Versicherungen, die sie über ihren Arbeitgeber erhalten. Ungefähr fünf von sechs amerikanischen Arbeitnehmern sind zusammen mit ihren Familien im Rahmen einer Gruppenkrankenversicherung versichert, die entweder gemeinsam durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer oder durch den Arbeitnehmer alleine gezahlt wird. Bei dem am häufigsten vorkommenden Versicherungstyp wird monatlich ein Beitrag oder eine Gebühr durch den Arbeitnehmer entrichtet. Im Gegenzug zahlt das Versicherungsunternehmen einen Prozentsatz der anfallenden Gesundheitskosten des Arbeitnehmers, oberhalb eines geringen Betrages, der Selbstbeteiligung. Die Krankenversicherungen variieren erheblich. Einige beinhalten Zahnarztkosten und manche psychologische Beratung und Therapien, andere nicht.

Ein weiteres Krankenversicherungsmodell, das vielen Arbeitnehmern zur Verfügung steht, ist das so bezeichnete Health Maintenance Organization (HMO). Ein HMO besteht aus einer Gruppe von Ärzten, die ihren Patienten alle notwendigen Leistungen zu einem im Voraus bezahlten Festpreis bieten. HMOs konzentrieren sich auf die Vorsorge, da sie die Rechnung bezahlen müssen, sollte ein Patient Leistungen benötigen, die das HMO nicht anbieten kann, wie beispielsweise eine Spezialbehandlung, eine Operation oder die Einweisung in ein Krankenhaus. HMOs erfreuen sich wachsender Beliebtheit und werden gemeinhin als ein Weg angesehen, die medizinischen Kosten zu begrenzen. Einige Amerikaner sind jedoch skeptisch, da HMOs die freie Arztwahl des Patienten einschränken.

In der jüngeren Vergangenheit haben amerikanische Ärzte zudem dazu beigetragen, den Kostenanstieg zu verlangsamen, indem sie die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung neu beurteilten. Viele operative Eingriffe, die früher mit einem Krankenhausaufenthalt verbunden waren, werden heute beispielsweise ambulant durchgeführt (der Patient kommt tagsüber in das Krankenhaus und geht abends nach Hause). Der Prozentsatz der ambulanten Operationen im Krankenhaus ist von 16 Prozent im Jahr 1980 auf 55 Prozent 1993 gestiegen. Auch wenn ein Krankenhausaufenthalt notwendig wird, ist er heute kürzer als in der Vergangenheit.

MEDICAID UND MEDICARE

Obwohl die meisten Amerikaner über eine Form der privaten Krankenversicherung verfügen, können sich einige Menschen keine Versicherung leisten. Sie können eine medizinische Versorgung über zwei soziale Programme erhalten, die 1965 gegründet wurden.

Medicaid ist ein gemeinsames Programm der Bundesregierung und der Bundesstaaten, das die medizinische Versorgung armer Menschen finanziert. Die Anforderungen für den Erhalt von Medicaid und der Leistungsumfang variieren erheblich von Bundesstaat zu Bundesstaat. Mit Kosten von ungefähr 156 Milliarden Dollar pro Jahr ist Medicaid das größte Sozialprogramm der Vereinigten Staaten.

Medicare ist eine weitere Form der staatlichen Krankenversicherung. Im Rahmen dieses Programms werden zahlreiche Arztrechnungen bezahlt, die bei Amerikanern ab einem Alter von 65 oder altersunabhängig bei Amerikanern mit Behinderungen anfallen. Medicare wird durch einen Teil der Sozialversicherungsabgaben, durch Prämien der Empfänger und staatliche Mittel finanziert. Jeder, der Leistungen aus der Sozialversicherung erhält, ist durch Medicare abgedeckt.

Eines der größten Probleme im Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten ist die Versorgung derjenigen, die sich keine Krankenversicherung leisten können und weder Anspruch auf Medicaid noch Medicare haben. Schätzungen besagen, dass einer von sieben Amerikanern im Laufe eines Jahres zumindest vorübergehend nicht über eine Krankenversicherung verfügt. Es kann sich um Personen handeln, die arbeitslos sind, die einen Arbeitsplatz ohne Krankenversicherung haben oder die gerade so über der Armutsgrenze leben. Diese Menschen können sich an staatliche Krankenhäuser wenden, in denen sie in einem Notfall behandelt werden, oft gehen sie aber nicht zu Vorsorgeuntersuchungen, die Krankheiten verhindern könnten.

Als Präsident Bill Clinton 1993 ins Amt gewählt wurde, war es eines seiner wichtigsten Ziele, diesen nicht versicherten Amerikanern zu helfen. Nach ausgedehnten Diskussionen und Debatten im ganzen Land und in allen Teilen der Bevölkerung verabschiedete der Kongress 1996 ein Gesetz, um es arbeitenden Familien und ihren Kindern zu erleichtern, eine Krankenversicherung zu erhalten. Das neue Gesetz dehnt den Zugang zur Krankenversicherung für Arbeitnehmer aus, die ihren Arbeitsplatz verloren haben, oder die mit einer Vorerkrankung versuchen, eine Versicherung zu erhalten, und beinhaltet ein Pilotprogramm zur vorläufigen Steuerbefreiung von Sparkonten zur Zahlung von medizinischen Rechnungen.

Obwohl die Kosten im Gesundheitswesen weiter ansteigen, hat sich der Anstieg aufgrund der Verbreitung von HMOs und anderer Faktoren in den vergangenen Jahren aber verlangsamt. 1990 stiegen die Gesundheitsausgaben um neun Prozent im Vergleich zum Vorjahr. 1994 war die Rate auf 4,8 Prozent zurückgegangen.

Originaltext: "Portrait of America: The Social Safety Net " aus der Broschüre "Portrait of the USA", die vom Büro für internationale Informationsprogramme des US-Außenministeriums herausgegeben wurde. (erschienen im Amerika Dienst, 17. August 2006)